산정특례 대상질병, 혜택, 신청 방법

중증질환, 희귀난치성질환을 진단받은 환자들은 병원비와 치료비 등에 큰 부담을 갖게 됩니다. 이번시간에는 큰 병에 걸린 경우 나라에서 받을 수 있는 산정특례 제도에 대해 알아보겠습니다.

산정특례

산정특례는 다른말로 본인부담특별산정, 본인일부부담금 산정특례제도라고 부릅니다. 나라에서 중증질환, 희귀질환 진단을 받은 환자들에게 경제적 부담을 줄여주기 위한 제도입니다. 대상질병의 범위에 따라 혜택이 달라지는데 아래에서 살펴보겠습니다.

산정특례 대상질병 범위

1. 중증질환 : 뇌혈관질환, 심장질환, 중증화상, 암 등이 해당됩니다.

본인일부부담금 산정특례 뇌혈관질환의 상병명 및 수술명.hwp

0.01MB

본인일부부담금 산정특례 심장질환의 상병명 및 수술명.hwp

0.02MB

중증화상 산정특례 상병코드 및 상병명.hwp

0.02MB

암 산정특례(V193) 검사기준 및 필수검사항목 (2023.1.1.).xlsx

0.14MB

2. 희귀질환자 : 다낭성 신장, 보통염색체우성, 혈우병 등이 있습니다.

희귀질환자 산정특례 대상('24.1.1.기준).hwp

0.13MB

3. 중증난치질환 : 만성신부전증, 장기이식, 정신질환(조현병) 등이 해당됩니다.

※ 인체면역결핍바이러스질환 B20~B24는 등록에서 제외

중증난치질환자 산정특례 대상('24.1.1.기준).hwp

0.06MB

4. 중증치매 : 중증치매, 알츠하이머 등이 해당됩니다. 엑셀파일의 두번쨰 탭을 클릭하면 됩니다.

중증난치질환, 중증치매 산정특례 등록기준 및 필수검사항목('24.1.1.기준).xlsx

0.10MB

5. 결핵 : 결핵, 잠복결핵 등이 해당됩니다.

잠복결핵감염 검사항목 및 검사기준.xlsx

0.01MB

결핵 검사항목 및 검사기준.xlsx

0.04MB

이 외에도 소아 만성질환, 기타 특례 대상이 있습니다. 장기이식환자는 이식 후 1년 동안 산정특례 적용을 받습니다. 

산정특례 혜택

산정특례 대상자는 진료비, 약제비, 검사비, 치료비에 대해 0~10%의 비용만 부담하는 혜택이 있습니다.

외래진료 또는 입원진료 시 그리고 고가의료장비(CT, MRI, PET 등) 이용할 때 요양급여비용의 5~10%를 본인이 부담하게 됩니다. 희귀질환은 10%, 중증질환의 경우 5% 자기부담입니다. 또한 약제비 일부 또는 약제비의 전액을 지원합니다. 단, 비급여 항목, 입원기간 중에 식대, 2~3인실 입원료 등은 따로 부담해야 합니다. 질병코드에 따라 산정특례 적용이 불가하므로 병원 수납시에 확인하시기 바랍니다.

노인장기요양 등급 신청👆

산정특례 적용기간

암, 희귀질환, 증증난치질환, 중증치매의 경우 산정특례 적용기간은 등록일로부터 5년입니다. 중증화상질환과 잠복결핵은 1년 적용기간, 심장질환, 뇌혈관질환, 중증외상의 경우 최대 30일 적용기간입니다. 복잡선천성심기형 및 심장이식은 최대 60일입니다.

산정특례 신청방법

1. 의사에게 진료를 받습니다. 의사는 환자가 산정특례 등록기준에 맞는다면 확진을 내립니다.

2. 병원 내에 비치된 '건강보 험 산정특례 등록 신청서'를 작성합니다.

장애인 활동지원사 교육기관👆

3. 환자 또는 보호자가 서명한 등록신청서를 건강보 험공단 또는 요양기관(EDI 대행)에 제출합니다. 의료기관이 신청을 대행해주거나 직접 제출합니다. (방법 : 팩스/우편/방문, 건강보험공단TEL. 1577-1000)

4. 접수 후 공단에서 승인 문자나 메일로 통보를 받습니다.

5. 등록이 완료되면 해당 질환에 대해 본인부담금 경감 혜택을 받게 됩니다.

※ 재등록 : 산정특례 적용기간이 종료되기 전, 치료가 계속 필요하다면 종료 예정일 3개월 전부터 신청할 수 있습니다.

산정특례 대상질병 진단코드 확인

다운로드가 어려운 분들은 국민건강보 험공단 홈페이지에서 자세한 진단코드를 확인할 수 있습니다. 위 버튼을 클릭하면 국민건강보험공단 사이트로 이동합니다.

나의 산정특례 등록내역 조회 방법

국민건강 보 험 홈페이지에서 등록이 잘 됐는지 확인할 수 있습니다.

홈페이지 접속 > 민원여기요 > 개인민원 > 보 험급여 > 산정특례 등록내역 조회를 클릭합니다.

미성년자의 경우 법정대리인의 신분증을 지참하여 직접 건강보 험공단에 방문후 담당자에게 확인할 수 있습니다.

 

마무리

산정특례 제도는 희귀질환, 만성질환, 중증질환 등으로 고생하는 환자분들에게 경제적 부담을 덜어주는 제도입니다. 지금까지 산정특례 제도의 혜택과 신청방법 등에 대해 안내드렸는데요. 이 글을 통해 이해가 되셨기를 바랍니다.

 

◆ 읽으면 도움되는 글

장기수선충당금 반환 방법 (세입자)

노인 일자리 도보 배달 (gs리테일, 딜리버리, 어르신 일자리)